그동안 건강보험은 국민의 건강수준 향상과 의료비 부담 감소에 많은 기여를 해왔으나, 현재 지속가능성을 위협하는 구조적 요인의 도전을 받고 있다.
 급속한 저출산ㆍ고령화, 만성질환의 증가로 보험재정을 부담할 계층은 줄어들었고 사용계층은 증가하여 진료비가 급증 (’00년 대비 ’11년 3.6배, 연평균 12.3% 증가)하였다. 2011년 기준으로 볼 때 11.4%를 차지하는 노인인구가 전체 진료비의 33.3%를 차지하고 있으며, 만성질환 진료비가 35.5%를 점유하였다.
 또한 보험료 부담기준의 형평성 문제로 관련 민원이 연간 6,400만 건에 달하는 반면, 건강보험 보장성은 국민 기대에 못미치는 62.7% 수준(OECD평균80%)이다. 이러한 문제해결을 위해 우리공단은 ‘실천적 건강복지 플랜’을 마련하여 현재 정부에 건의를 해놓은 상태다.
 실천적 건강복지 플랜의 주요 골자로는, 우선 2017년까지 건강보험 보장성을 OECD 평균인 80%수준으로 확대 (총 36.6조원 소요)를 목표로 하고 있다.
 보장성 강화의 주요 내용을 살펴보면, 저소득층 진료비 본인부담률 인하(1.9조원 소요)하고 (입원 20%→10%, 외래 30～60%→ 15%) 재난적 의료비 해소를 위해 본인부담상한액 100만원씩 인하(6.8조원 소요) 할 것이며 필수의료의 단계적 급여화(27.9조원 소요)를 꾀할 것이다.  이에 따라 선택 진료비 폐지, 병실차액ㆍ간병서비스 등을  급여화하고 MRI 검사료 등 비급여 사항을 우선순위에 따라 연차적으로 급여항목으로 전환할 것이다.

 이를 위해서는 약 37.9조원이라는 막대한 재원이 필요한데 재원 조달방안으로는 먼저 그동안 형평성 논란으로 지속적으로 제기되어 온 보험료 부과체계 개편을 통해 부담의 형평성 제고 및 부과기반을 확대(23.3조원)할 것이다.
 소득중심 개편(모든 소득을 포괄, 미부과 소득 축소), 무임승차(피부양자) 방지, 소비기준 보험재원 확충(0.51%)등이 주요 개편 골자이다. 모의시험결과 전체 세대의 92.7%가 부담이 감소하고 7.3%가 증가하는 것으로 나타났다.
 다음으로 생애주기별 평생 맞춤형 통합 건강서비스 제공을 통해 의료비를 절감(8.4조원)할 것이다. 현행 건강보험은 치료서비스 중심의 급여구조여서 예방이나 조기치료등 의료비 절감이 가능한 대응체계로의 변화가 필요하다. 이에 따라 치료와 병행하여 예방ㆍ건강검진ㆍ증진중심으로 패러다임 전환으로 우리공단이 가지고 있는 방대한 국민건강DB를 활용하여 예방ㆍ건강검진, 만성질환 관리 등 건강증진체계를 강화해 나갈 것이다. 그 다음으로 보험급여 결정구조 및 진료비 청구ㆍ심사ㆍ지급체계 개선으로 재정누수를 방지(6.2조원)할 것이다. 급여의사 결정이 재정 부담과 연동되어야 하는 건강보험의 기본원리에 맞지 않게 재정을 부담하고 관리하는 보험자와 별도로 이루어지는 구조가 현실이다. 또한 가입자의 자격확인이 진료비 심사 후에 이루어져 무자격자에 대한 부정ㆍ부당 지급으로 재정누수발생과 이에 따른 사후관리로 시간과 비용이 추가로 낭비되는 문제점이 발생하고 있다.

 이런 부분을 개선하기 위하여 보험급여 여부 및 가격 결정기능을 하는 전문평가위원회를 건강보험 운영원리에 맞게 재정주체가 운영하고 정부에 건의하는 거버넌스 구조로 개편해 나가야 한다. 이를 위해 급여 여부 및 가격 결정을 수행할 전문평가위원회를 보험자가 운영하고 의학적 관점 외에 국민의 요구와 부담능력, 보험재정 상황, 급여의 경제성ㆍ적정성 등을 종합적으로 고려하여 의료행위, 치료재료, 약제의 보험급여 여부 및 가격결정을 하는 방안이 주요 내용이다.
 또한 가입자의 자격관리를 하는 보험자에게 진료비를 직접 청구하여 사전점검 후 진료비 심사를 위탁함으로써 신속ㆍ정확한 지급 및 부정ㆍ부당 지급을 사전에 방지방향으로 사회보험 원리에 충실한 진료비 청구 및 지급체계를 재정립하는 방안이다.
 마지막으로 노인장기요양보험 제도 개선 및 보완내용이다. 제도 시행 5년차를 맞아 제도 운영과정에서 보완ㆍ개선 요구 증가하고 있다. 장기요양 인정자 비율이 5.7%(‘12.5월말 기준)로 OECD 평균 12.1%(’10년)의 절반 수준이며 짧은 등급인정 유효기간 적용으로 잦은 갱신에 따른 국민 불편을 초래하고 있다.
 또한 가사지원 등 방문요양 위주의 서비스 이용 편중이 심화되고 있는 문제점이 대두되고 있는 실정이다.( ’12.3월말 현재 방문요양 90.5%, 방문목욕 24.2%, 주야간보호 7.7%, 방문간호 2.5%)

 이를 위한 개선방안으로 수혜대상자를 단계적으로 확대할 것이다. 인정자 비율을 현행 5.7%에서 2017년까지 9.5% 수준으로 확대해 나갈 것이다. 또한 3등급 최저인정점수 인하(5만6천명 수혜) 및 등급판정도구 개편(6만9천명 수혜)할 것이며 예방서비스 신설, 기능 상태에 따른 맞춤형 서비스 제공(17만1천명 수혜)할 것이며, 민원불편과 행정비용 최소화를 위해 인정유효기간도 연장해 나갈 것이다. 
 그리고 구체적인 급여제공계획 수립 의무화 및 전담인력 배치토록 기준 강화하고 급여제공계획에 따른 서비스 제공여부의 보험자 확인기능 강화하여 방문요양 서비스 질을 향상시킬 것이다.
 실천적 복지플랜의 현실화를 위해서는 국민모두의 애정 어린 관심과 적극적인 협조 그리고 참여가 최상의 대안임은 두말할 나위가 없을 것이다.